Den Rat des Arztes ablehnen und trotzdem Hilfe bekommen

Die Forschung bietet einen einzigartigen Ansatz, um die Nichteinhaltung zu reduzieren.

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Nach den meisten Schätzungen werden 30 bis 50% der psychiatrischen Medikamente nicht wie vorgeschrieben eingenommen. Einige bezeichnen dies als Non-Compliance, die als abwertende Charakterisierung von “dem lästigen und ungehorsamen Patienten” erscheinen mag. Ich bevorzuge den Begriff Nicht-Einhaltung, der anerkennt, dass Patienten eine bewusste und oft informierte Entscheidung treffen, von der zu abweichen Plan von ihrem Arzt vorgestellt.

Artikel über die Nichteinhaltung von psychiatrischen Medikamenten wurden hundertmal geschrieben und neu geschrieben. Die meisten dieser Artikel konzentrieren sich jedoch auf Bedenken wegen eingeschränkter Patienteneinsicht, möglichen gleichzeitigen Substanzkonsums, Angst vor medikamentösen Nebenwirkungen oder Patienten, die einfach vergessen, ihre Tabletten einzunehmen. Häufig wird auch die Erschwinglichkeit von Medikamenten als Ursache für eine schlechte Einhaltung angeführt. Während all diese Ideen sehr wohl stimmen mögen, möchte ich dieses Problem aus einem etwas anderen Blickwinkel betrachten.

Ich habe viel Zeit darauf verwendet, darüber nachzudenken, warum Patienten etwas ablehnen, was ihnen helfen könnte – ihnen zu erlauben, sich besser zu fühlen, die Kontrolle über ihr Leben zurückzugewinnen, und ich wage zu sagen, dass sie dem Glück einen Schritt näher kommen. Andererseits, wie viele von uns verpflichten sich mit einem neuen Kalenderjahr dazu, ins Fitnessstudio zu gehen und einen gesünderen Lebensstil und eine radikal verbesserte Ernährung zu integrieren? Ganz zu schweigen von dem Sprichwort, dass gut informierte Ärzte dazu neigen, die schlimmsten Patienten häufiger zu halten. Für sich selbst sorgen ist nicht immer so einfach wie es scheint.

Wenn ein Patient entschieden hat, sich nicht an eine empfohlene Behandlung zu halten, und er oder sie sich einfach dafür entscheidet, nicht in der Ambulanz weiterzumachen, dann wäre die Nichteinhaltung zwar ein Anliegen der öffentlichen Gesundheit, aber für den direkt behandelnden Psychiater weniger lästig der Patient. Nicht-adhärente Patienten haben das Potenzial, Psychiater zu frustrieren, weil die Nichteinhaltung in vielen Fällen den Weg des Patienten zur Genesung erstickt, was wiederum dazu führen kann, dass sich Arzt und Patient hilflos fühlen.

In der klinischen Praxis habe ich zweifellos Patienten beobachtet, die wegen psychotischer Wahnvorstellungen, begrenzter Aufklärung über ihre Medikamente, schlechten Einblicken in ihre psychiatrische Erkrankung oder einfach so, als ob sie keine Tabletten nehmen wollen oder müssen. Aber ich sehe auch eine große Gruppe von Patienten mit sehr guten Einsichten, Grundkenntnissen der Medikations-Pharmakodynamik und minimalen Drogenmissbrauchs-Befürchtungen, die auch gestehen: “Nun, Doktor, ich hörte auf, dieses einzunehmen”, wenn man sie nach ihren Medikamenten fragt. Ich habe mich oft gefragt, ob Patienten sich entscheiden, die Behandlungsempfehlungen nicht zu befolgen, und sie berichten nicht von Nebenwirkungen einer relativ gutartigen Medikation, warum überhaupt in der Klinik? Schließlich fiel mir auf, dass nicht-adhärente Patienten, die regelmäßig nachkontrollieren, sich für eine bestimmte Behandlungsmethode, die Pharmakotherapie, entscheiden, von der sie abweichen können, und Psychiater haben so viel mehr zu bieten.

Selbst bei der Verabredung von Medikationstherapien gibt es bemerkenswerte Möglichkeiten, abgesehen von der Diskussion indizierter Medikationen, die therapeutische Allianz (oder die Qualität der Beziehung zwischen Patient und Gesundheitsdienstleister) zu stärken. Es hat sich gezeigt, dass die therapeutische Allianz die Outcome-Maßnahmen in einem breiten Spektrum psychiatrischer Erkrankungen verbessert und in einigen Fällen die Adhärenz verbessert. Das Verständnis, dass in einigen Diagnosen – bipolare Störung oder primäre psychotische Störungen wie Schizophrenie zum Beispiel – Patienten sich ein beträchtliches Risiko stellen, indem sie keine Medikamente nehmen, und Ärzte sollten sich bemühen, sowohl Patienten zu erziehen als auch ihre Entscheidungen zu verstehen.

Die integrative Psychiatrie arbeitet daran, das hierarchische Modell des Arztes als eines aufzureißen, das auf einer Pyramide von anderen medizinischen Fachkräften mit dem Patienten am unteren Ende sitzt. Das integrative Modell wird so umstrukturiert, dass Patient und Arzt gemeinsam Entscheidungen als Mitentscheider treffen können – der Patient als Kapitän und der Arzt als Erster Offizier.

Kürzlich begann ich mich die Frage zu stellen, was sind nicht anhaftende Patienten, die regelmäßig in der Klinik nachschauen, um zu kommunizieren? Anstatt Patienten für das Scheitern von Expertenmeinungen verantwortlich zu machen, sind diese Beispiele eine perfekte Gelegenheit für Motivationsinterviews, ein Konzept, das historisch in der Suchtpsychiatrie verwurzelt ist und die Aufmerksamkeit auf das Verlangen des Patienten nach Verbesserung oder Veränderung lenkt.

Roberto Lewis-Fernández, ein Psychiater am College of Physicians and Surgeons an der Columbia University, prägte den Begriff Motivational Pharmakotherapie (MP). Seine Forschung verwendete MP in einer Gruppe depressiver Latino-Patienten und stellte fest, dass die Nicht-Retention von erwarteten 32-53 Prozent auf 20 Prozent fiel, wenn MP verwendet wurde (Lewis-Fernández). Ähnlich wie bei herkömmlichen Motivationsinterviews, bei denen offene Fragen, Affirmationen und reflexives Zuhören im Mittelpunkt stehen, betont MP, dass sich der Patient dafür einsetzt, Änderungsgespräche auf eine Art zu bringen, die die Werte und den Entscheidungsprozess des Patienten respektiert. MP könnte mit nicht urteilender Neugierde untersuchen, warum ein Patient die Wahl getroffen hat, keine Behandlungsempfehlungen zu befolgen und welche anderen Ansätze der Patient verfolgt und für nützlich befunden hat. Die Behandlungspläne werden dann gemeinsam entworfen, um ein Gefühl der Patientenautonomie zu vermitteln und die Ärzte dazu zu ermutigen, im Rahmen vernünftiger Alternativen alternative Ansätze zu finden.

Ich kann mich an eine Patientin erinnern, die ein verschriebenes Anxiolytikum abgesetzt hat, weil sie sowohl Erleichterung als auch Stabilität mit der Routine des Trinkens von Ashwagandha-Tee gefunden hat, die evidenzbasierte Vorteile hat, um Angstzustände bei ansonsten gesunden Patienten zu reduzieren. Ein anderer Patient mochte die Idee, drei Medikamente verschrieben zu haben, nicht, deshalb entschied er sich, aufgrund von Abhängigkeitsängsten auf seinen Schlafmittel zu verzichten. Schließlich, und das ist nicht ungewöhnlich, setzte eine depressive Patientin ihr Antidepressivum selbst ab, weil sie sich besser fühlte und nicht in der Lage war, den Remissionsstatus während eines Medikaments zu akzeptieren, obwohl sie sich des Rückfallrisikos sehr bewusst war.

Aus Patientensicht kann es hilfreich sein, ambulante Besuche mit bestimmten Zielen oder Fokusbereichen durchzuführen und sich bei Ihrem Anbieter für psychische Gesundheit wohl zu fühlen, um sie darüber zu informieren, ob zwischen den Besuchen Medikationsänderungen vorgenommen werden, um die Ergebnisse zu verbessern. Jüngste Studien konzentrieren sich auf den Wunsch der Patienten nach Autonomie bei der gemeinsamen medizinischen Entscheidungsfindung (Chakrabarti). Es ist wichtig für Psychiater und Patienten gleichermaßen zu schätzen, dass die psychiatrische Begegnung auch außerhalb der Grenzen der verschreibungspflichtigen Medikamente von Vorteil ist – es ist eine heilige Gelegenheit für Heilung. Aus meiner Sicht ist die beste Behandlung vielfältig und flexibel. Uns allen ist bewusst, dass Nichteinhaltung ein Problem in der psychiatrischen Versorgung ist. Im Sinne des Fortschritts und der Aufnahme so vieler Patienten wie möglich, um die Hilfe zu bekommen, die sie brauchen, lassen Sie uns gemeinsam bessere Lösungen finden.

Verweise

Roberto Lewis-Fernández, Iván C. Balán, Sapana R. Patel, J. Arturo Sánchez-Lacay, César Alfonso, Magdaliz Gorritz, Carlos Blanco, Andrew Schmidt, Huiping Jiang, Franklin Schneier und Theresa B. Moyers (2013) Auswirkungen der Motivation Pharmakotherapie zur Behandlung Retention unter depressiven Latinos, Psychiatry, 76: 3, 210-222.

Subho Chakrabarti. (2014) Was ist in einem Namen? Compliance, Einhaltung und Übereinstimmung bei chronischen psychiatrischen Erkrankungen. Welt J Psychiatrie Jun 22; 4 (2): 30-36.

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